西安交通大学医学院第二附属医院感染科刘拉羊:小三阳病人分两种情况:一种为肝功能正常、HBV-DNA正常、B超检查无异常、无自觉症状,这种情况称为非活动性表面抗原携带,无需治疗,但应定期观察。另一种情况为肝功能不正常、HBV-DNA不正常,称其为e抗原阴性慢性乙型肝炎,应进行系统治疗,治疗目标为肝功能正常、HBV-DNA正常,该目标在合理治疗下可以达到,是目前治疗的主要目标,少数人可达到更好的治疗效果既表面抗原转阴,目前把握不大,不应刻意追求。
人工肝分子吸附再循环系统在重症肝炎治疗中的应用(发表于生物医学工程与临床杂志)刘拉羊 赵婕 李小燕 (西安交通大学第二医院感染科,陕西 西安 710004,)重症肝炎是由多种原因所导致的严重肝脏疾病,以病毒性肝炎最常见,其主要病理改变为大量肝细胞变性、坏死,使肝脏的生物合成功能和解毒功能丧失,出现相应的消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征及循环障碍等危重表现,一般内科治疗死亡率高,肝移植技术难度大、费用高、供肝来源困难,我院从2001年开始应用人工肝分子吸附再循环系统(Molecular Adsorbents Recirculating System MARS)治疗重症肝炎共16例35次,存活率较前明显提高,现总结如下;1资料与方法1.1临床资料;16例病人均为2001年12月至2005年3月我科住院病人,男性10例,女性6例;年龄分布22~61岁,平均年龄41岁;其中药物中毒性肝炎1例,其余均为乙型肝炎病毒感染所致;按照2000年西安病毒性肝炎防治方案,其中慢性重症肝炎8例、亚急性重症肝炎7例;合并肝性脑病4例,少尿6例,无尿闭病例,平均动脉压73±5mmHg,对照组为21例同期收治的重症病毒性肝炎患者,其中慢性重症肝炎12例,亚急性重症肝炎9例,年龄平均42岁,合并肝性脑病3例,少尿4例,无尿闭病例,均为乙型肝炎病毒感染所致,两组年龄、性别、病程及肝功能等指标均相匹配、无肾性高血压表现。1.2仪器:机器选用MARS(德国德瑞科林公司M—001,SN 002178)联合CRRT(德国贝朗公司Diatact CRRT 7106505)。1.3方法:1.3.1:MARS吸附方法:治疗组病例在原有综合治疗的基上使用人工肝MARS支持治疗,每次治疗6~8小时,抗凝选用低分子肝素,首次剂量0.4ml,每4小时追加一次,白蛋白循环液选用20%白蛋白,速度为150ml/分, 透析液配方参照季大玺等配方[1],碳酸氢钠即配即用,血液通路均选用股静脉插管留置双腔管引血,血流速度120~150ml/分,每个治疗过程循环血量50L,根据病情不同每周治疗1~2次,治疗次数为1~5次。1.3.2观察指标:治疗前后观察病人精神、饮食、尿量、肝性脑病程度、血氨、平均动脉压(MAP)、主要生化指标及肿瘤坏死因子(TNF-a)变化; TNF-a采用酶联免疫吸附法(ELISA)方法(试剂购自深圳晶美公司)检测,。对照组除未用人工肝外综合治疗与对照组相同。1.3.3统计学处理:检测数均以均数±标准差表示,采用Syudent's t检验,p<0.05为有统计学意义。2结果:2.1存活率: 治疗组和对照组均以肝功能好转出院为存活标准,人工肝MARS治疗组病人存活10例,其中1例过渡到肝移植,9例肝功能恢复、好转出院,平均住院60天;死亡4例,因经济原因中断治疗2例均死亡,存活率为71.4%(10/14),较对照组38%(8/21)明显提高;4例死亡病例中,3例伴有上消化道出血、肝肾综合征及三级以上肝性脑病,1例合并肺结核咯血而死亡。对照组存活8例,平均住院60天肝功能恢复、好转出院,说明MARS人工肝对重症肝炎的治疗有一定的作用,能明显提高重症肝炎病人的存活率,而且治疗效果与病情轻重有关。2.2单次人工肝MARS治疗前后及治疗过程平均中动脉血压的变化:治疗组和对照组平均动脉压(MAP)分别为73±5mmHg和72±6mmHg,治疗组单次治疗后 MAP为83±6mmHg,上升13.7%,治疗过程中MAP逐渐上升。2.3单次人工肝MARS治疗前后血清生化指征的变化:表 :人工肝MARS治疗前后血清主要生化指征变化Table The change of main blood parameters before and after a single treatment with MARS例数 指标 治疗前 治疗后35 TBIL 547 ±187umol/l 312±118 umol/l *35 DBIL 379 ±134 umol/l185±68 umol/l *35 GPT 416 ±325u/l 305±253u/l 35 GOT 472 ±335u/l 412±341u/l35 ALB 33±12g/l 31±11g/l35 GLB 31 ±10g/l 30±9g/l35 TCHO2.87 ±0.95mmol/l 3.04±1.12 mmol/l35 BUN28 ±9 mmol/l 7 ±3 mmol/l * 35 Cr 287 ±65 mmol/l172 ±32 mmol/l* 35 PT 38.2±6 % 39.6±8%35 NH3 58±2u/l 35±3u/l*注:*p<0.05从上表可知;应用MARS人工肝治疗前后血清总胆红素及直接胆红素有明显差别,说明MARS人工肝能够快速清除血液中的中、大分子代谢产物,其中包括与白蛋白结合的有毒代谢产物胆红素,而对白蛋白、总胆固醇等无明显影响。2.4单次人工肝治疗前后血清肿瘤坏死因子的变化: 两组治疗前血清肿瘤坏死因子分别为治疗组76.58±23.21 pg/ml和对照组77.38±21.45pg/ml,治疗组单次人工肝MARS治疗后血清TNF-a为22.87±20.05 pg/ml (P<0.05),说明MARS人工肝能清除血中的肿瘤坏死因子,减少由此造成的肝细胞坏死或凋亡。2.5治疗过程中的副作用:本组病例治疗过程均顺利,无寒战、发热、低血压、肌肉痉挛、出血等副作用。3讨论重症肝炎的发病机理尚不十分清楚,就乙型肝炎病毒所致的重症肝炎而言,炎性介质(如肿瘤坏死因子TNF-a等)的过量分泌是重症肝炎发生和加重的重要原因之一[2],炎症介质可由病毒的作用及内毒素血症而导致,在重症肝炎病程中肝细胞的大量坏死导致肝脏的生物合成和解毒功能障碍出现消化道出血、肝肾综合征及肝性脑病等严重并发症,这是病人死亡的重要原因。理想的人工肝支持系统应具有解毒和生物合成作用,目前尚不成熟,常用的血浆置换也存在不足,如血浆置换量有限,不能有效的清除血中的代谢产物,易发生血浆反应及血源性感染等。人工肝MARS支持系统采用独特的蛋白质膜及白蛋白透析液,将血液中的游离及与蛋白结合的有毒代谢产物及炎性细胞因子传递并结合在白蛋白的受体上,进而被活性炭和树脂吸附并清除,使血中的毒素减少,为肝脏功能的恢复创造了相对稳定的内环境,也部分的清除了导致肝细胞损害的致病因素,如TNF-a等。在一份对8例重症肝炎单次MARS人工肝支持治疗中发现,人工肝MARS对作为蛋白结合毒素标志的胆红素的清除率达35%,较血浆置换清除率(24%)高[3]。本组病例治愈好转率为71.4%,较对照组(38%)明显提高,与其它报道相一致,应用人工肝MARS单次治疗前后血液胆红素下降明显,较国外报道的高,可能与运行时间和参数设置有关。人工肝MARS能够有效清除的代谢产物包括胆红素、胆酸、芳香族氨基酸、NO/硫醇及苯已醇等假性神经递质、血氨、尿素氮、白介素—6、TNF-a、苯二蛋桌等[4],其中芳香族氨基酸、假性神经介质、血氨、苯二蛋卓及NO与肝性脑病和肝肾综合征的发生有关,而TNF-a可导致肝细胞的坏死和变性,与重症肝炎的发病有关。胆红质是与蛋白质结合力较强的物质之一,虽然不是最重要的毒素,但因为胆红素易于检出并且其代谢途径与肝脏解毒功能密切相关,使其成为肝脏功能和治疗效果的指标,胆红素和胆汁酸代表了可以清除的白蛋白结合物质[5],本组病例胆红素和TNF-a的明显下降表明体内大量其它能够清除的有毒代谢产物的清除,其中对TNF-a的有效清除十分重要,是重症肝炎病死率下降的重要原因[6]。重症肝炎病情危重,多因代谢产物潴留及血管活性物质紊乱而伴有心血管功能不稳定,以高排低阻力性循环障碍常见[7],是肝性脑病和肝肾综合征发生和发展的重要原因,以往的人工肝治疗中血浆过敏反应和血压下降等并发症较常见,平均达20~40%,重者可导致病情加重和治疗中断[8]。本组人工肝治疗中平均动脉压(MAP)和血压均升高并稳定改善,从而改善部分病人的肝肾综合征,可能与其能清除NO和花生四烯酸等有关,NO是导致肝性脑病(HE)和肝肾综合征(HRS)的重要因素,由于NO主要以S-硝基硫醇的形式在体内与白蛋白结合运转,所以MARS人工肝可以清除血浆 NO ,使重症肝炎常伴有的高排低阻性循环障碍得以改善,减轻肝性脑病和肝肾综合征[9],Lars对8例慢肝急性肝衰进行单次人工肝治疗前后血流动力学观察,结果平均动脉压从67±9上升至76±6mmHg(p<0.05),体循环阻力从757±143上升至884±183dyne.s/cm5/m2(p<0.05) [10],与本文结果一致。 人工肝MARS是以解毒为主的人工肝支持系统,不具备补充及生物合成功能,本组病例治疗前后未见白蛋白、凝血酶原活动度及胆固醇等改善,所以早期人工肝治疗及合理的支持治疗是保证其疗效的重要方法,我们在治疗过程中根据病人的具体情况给予白蛋白、凝血酶原复合物及丙种球蛋白的补充。本组病人治疗过程中无发热、低血压、出血加重等副作用 ,说明人工肝MARS所用耗材具有良好的生物相容性,是一种安全有效的治疗方法。 参考文献[1];季大玺,谢红浪,黎磊石等 连续肾脏替代疗法在重症急性肾功能衰竭治疗中的应用.[J] 中华内科杂志。1999;38:802~805。[2];姚桢 分子乙型肝炎病毒相关病学;北京 中国医药科技出版社;1998;63~67[3]; Schmidt LE,Sorensen VR,Svendsen LB,Improvement of system vascular resistance and arterial pressure in patients with acute on chrornic liver failure during treatment with the MARS.[J] Hepatology 2000;32(4pt 2):401A[4]; Mitzner SR, Stange J,Klammt S,et al.Extracorporeal detoxification using the molecular adsorbent recirculating system for critically ill patients with liver failure. [J] J AM Soc Nephrol 2001;12(suppl 17):S75~S82.[5]; 段钟平 刘青 赵春惠等.人工肝脏治疗学、北京,中国医药科技出版社,2002;第一版:75~80.[6]; 何杰 徐天敏 周国平等;血浆置换对重型病毒性肝炎患者血清细胞因子的影响;[J] 中国危重病急救医学,2003,15(2):106~108.[7];Clemmesen JO ,LarsenFS,Ejlersen E,et al.Haemodynamic changes after high-volume plasmapheresis in patients with chronic and acute liver failure. [J] Eur Gastroenterol Hepatol 1997;9:55~60. [8]; 陈幼明 江元森 李学俊等.人工肝支持系统治疗重型肝炎并发症的防治. [J] 广东医学,1999,7:505~507.[9];Bomzon A,Blendis LM.The nitric oxide hypothesis and the hyperdynamic circulation in cirrhosis. [J] Hepatology 1994;20:1343~1350.[10]; Lars E Schmidt.Hemodynamic changes During a Single Treament With the Molecular Adsorbents Recirculating System in Patients With Acute-on-Chronic Liver. [J] Liver Transplantation,2001:7(12):1034~1039.
今日接诊一病人,28岁慢性乙型肝炎、重度脂肪肝,有肝病家族史,查肝功能不正常,在外院服用阿德福韦酯治疗3月,乙肝病毒下降不明显,前来咨询原因及下一步处理方案:仔细分析原因如下:1有关适应证问题,该病人有脂肪肝,转氨酶升高不一定表明免疫清除,治疗前应进一步验证是否抗病毒,2关于选药问题:该病人治疗前乙肝病毒定量为10的8次方,病毒载量高,阿德福韦酯治疗作用慢,所以即使抗病毒治疗也应选择其他强效抗病毒药物。该病人的治疗提示选择适合的药物和适当的抗病毒时机十分重要,脂肪肝比较常见,治疗前一定要确认转氨酶升高的真正意义。
患者: 我07年体检发现肝病,当时肝功基本正常,B超脾大,干观点增粗,于是08年开始抗病毒用阿德福韦酯,病毒半年转阴,11年10月检查病毒3500多,接着拉米夫定和阿德福韦酯联用,还有安乐化纤丸。我最近觉得尿液老有些黄。 我最近觉得尿液老有些黄。请问这可能的原因,再者我以前查过胃镜,食道静脉曲张,请问大夫我应该怎样治疗可以减轻这些并发症防止腹水等发生。西安交通大学医学院第二附属医院感染科刘拉羊:生活方面注意很重要:避免过度劳累,注意饮食卫生减少肠道感染、呼吸道感染,保持大便通畅,出现上述问题及时处理,因为肝硬化的许多并发症都可能因为感染而诱发或加重。治疗方面:以抗病毒为主,有条件可适当应用抗纤维化治疗,只要病毒控制理想,肝功能有可能长期稳定,达到防止腹水和其他并发症的目标,另外适当加用调节肠道菌群的药物可以减少肠道问题所致的肝功能损害,在治疗过程中应按要求定期复查,监测肝功能、影像和病毒变化,及时发现问题,给予合理处理,供参考。
冬季为肾综合症出血热的高发季节,尤其以陕西地区发病率高,该病病情凶险、死亡率高,早期诊断级恰当治疗是改善预后的重要方法;新型连续血液净化是该病治疗的有效手段;现将本人三年前应邀为杂志撰写的有关该病的一些体会发到网上,希望对需要者有所帮助:肾综合征出血热(HFRS)的临床诊疗进展西安交通大学第二医院感染科 西安710004刘拉羊 任喜民肾综合证出血热(hemorrhagic fever with renal syndrome,HFRS)为布尼亚病毒科汉坦病毒属中的某些病毒感染引起的自然疫源性传染病,1978年和1981年韩国和我国学者先后成功分离到汉坦病毒(HV)后,为HFRS的研究获得了突破性进展,我国是HFRS流行的主要国家,1931年 ~ 1995年全世界46个国家公发病1289746例,其中我国为1172895例,占90.94%;经过多年的研究,在该病的治疗上取得了一定的进展,死亡率较前明显下降,但部分病例进展快,表现复杂,给诊疗造成了一定的困难,本文重点就HFRS的诊断和治疗中的一些问题给予总结。1 发病机理:多数研究提示汉坦病毒是本病发生发展的启动因素。一方面病毒感染能导致感染细胞功能和结构的损害,另一方面病毒感染诱发人体的免疫应答和各种细胞因子的释放,既有清除病毒保护机体的作用,又有引起机体组织损伤的不利作用。由于汉坦病毒对人体呈泛噬性感染,因而能引起多器官损害。1.1病毒直接损伤:肾综合征出血热均有病毒血症期,且有相应的中毒症状。肾综合征出血几乎所有的脏器组织中均能检出汉坦病毒抗原,尤其是肾综合征出血热基本病变部位血管内皮细胞中,有抗原分布的细胞往往发生病变。1.2免疫作用: 免疫复合物引起的损伤:本病早期血清补体下降,血循环中存在免疫复合物,免疫组化方法证明皮肤小血管壁、肾小球基底膜、肾小管和肾间质血管均有特异性免疫复合物沉积,故认为免疫复合物是本病血管和肾脏损害的原因之一。其他免疫反应:包括Ⅰ型变态反应、Ⅱ型变态反应和Ⅳ型变态反应均参与肾综合征出血热的组织细胞损害。1.3细胞因子和炎症介质的作用:各种细胞因子的介导作用在HFRS的发病机理中所起的作用越来越受到重视[1、2],汉坦病毒能诱发机体的巨噬细胞和淋巴细胞释放各种细胞因子和炎症介质,引起组织损害和临床症状,IL-1,TNFα,血浆内皮素,血栓素β2 可引起休克,脏器损伤和减少肾脏血流量,是引起和加重肾脏及多脏器功能障碍的重要原因 ,IL- 6、IL-10在HFRS的发病机理也起着重要的作用[3]。3 病理生理:休克:病程第4~6常出现低血压休克,主要由小血管广泛损伤,血管通透性增加,血浆大量外渗使血容量下降。此外,由于血浆外渗使血液浓缩,血液粘稠度增加,酸中毒诱发导致血液淤滞,血流受阻,因而进一步降低有效血容量。严重时发生中毒性失血浆性低血容量性休克。出血:小血管损伤可导致大量血液渗出和出血。血小板减少和血小板功能障碍,从而形象血液凝固。凝学机制障碍:由于消耗了大量的凝血因子和引发继发纤溶亢进,使。急性肾功能衰竭:血浆大量外渗血容量减少导致低血压休克,肾脏毛细血管严重损伤肾小球滤过率下降。肾小管上皮细胞坏死,渗出的蛋白和细胞机械性阻塞肾小管。4 HFRS的临床表现:典型的HFRS的临床经过可分为5期,即:发热期、低血压休克期、少尿期 、多尿期和恢复期。发热期的主要表现包括三方面:(1)、发热及全身中毒表现:发热是本病的重要表现,以高热多见,体温波动在38~40,1/3患者体温高达40以上,大多患者起病急剧。热程持续3~7,平均5天,亦可达10天。热程越长,体温越高病情越重。轻型病例及家鼠型患者,常于热退后病情减轻;中、重型病例热退后病情反而加重。全身中毒症状 表现为困倦无力,全身肌肉关节酸痛,食欲减退,恶心、呕吐、腹痛及腹泻等消化道症状,可因剧烈腹痛、腹部压痛及反跳痛而误诊为急腹症。重症病人出现嗜睡、烦躁、谵妄及抽搐等神经精神症状。(2)、毛细血管损害的表现:充血、渗出和出血现象;包括“三红”,表现为颜面、颈部、上胸部皮肤充血、潮红,结膜充血似酒醉貌;可出现皮下水肿、球结膜水肿、全身浮肿,部分病人可出现胸水、腹水;由于渗出而出现“三痛”即头痛、腰痛和眼眶痛。出血表现为软腭、口腔粘膜、眼结膜以及皮肤出血点。典型出血热的出血点分布在腋下、前胸和后背,呈条索状、挠抓样淤点和淤斑。亦可有鼻出血、咯血、血尿和消化道出血。(3)、肾脏损害表现:病后1~2天即可出现,主要表现为蛋白尿、镜下或肉眼血尿尿量减少、尿中膜状物。低血压休克期的表现;此期发热减退,但其他症状反而加重。多发生在病程4~6天,一般在热退前1~2天或热退的同时出现血压下降。表现为面色苍白、四肢厥冷,发绀,脉搏细弱,尿量减少。脑供血不足时可出现谵妄、烦躁、神志不清。低血压休克发生率及程度差异较大。轻型病例可不出现,重者可持续数天,一般为1-3天。少尿期的表现; 多发生在病程的5-8天,一般持续2-5天。轻型可越过此期,亦可与低血压休克期同时存在,或表现为发热、低血压、少尿三期重叠。24小时尿量少于1000ml为少尿倾向,少于500ml者为少尿,少于10ml者为无尿。此期临床表现为急性肾功能衰竭,出现尿毒症、酸中毒、电解质紊乱等。并可有严重的高血容量综合征,表现为浅静脉充盈,脉搏洪大,血压增高,脉压差增大,血液稀释的表现等,可出现心力衰竭,肺水肿和脑水肿等。多尿期的表现; 可分为三个阶段,即移行期、多尿早期和多尿后期。移行期及多尿早期:此期尿量可增加至每日2000ml,但肾小管功能尚未恢复,血尿素氮及肌酐仍异常或持续升高,症状及病情仍严重,仍可发生少尿期的各种并发症而死亡。多尿后期的:尿量不断增加至每日3000ml以上,尿量一般为4000-6000ml/天,可多达10000ml以上。此时氮质血症及临床症状均逐渐好转。恢复期的表现;多数病人在病后3-4周开始恢复,尿量逐渐减少并接近正常,每日尿量2000ml左右。食欲增加,体力也逐渐恢复,各种实验室检查指标基本正常。附:肺综合征出血热(HPS) 汉坦病毒肺综合征(hantavirus pulmonary syndrome, HPS)是一种有新型汉坦病毒感染引起的急性呼吸衰竭为主要表现的疾病,病原体于1993年被首次确认,病理改变为非心原性肺水肿,致病机制可能为病毒通过细胞因子介导血管通透性增加。此病病情凶险,病死率高达76%。临床表现HPS病毒感染潜伏期目前还不清楚;根据个别病例的病史推测约为1-2周(4-30天)。病程可分为前驱期、心肺期和恢复期。 (一) 前驱期 HPS发病多急 ,有畏寒、发热、肌痛、头痛、乏力等中毒症状,亦可伴有恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠症状。少数患者可有咳嗽。发热一般为38-40℃ 。由于前驱期的症状无特异性,故很难与流感及无菌性胸膜炎等热性病相区别,但HPS常无喉痛、鼻炎和假性脑膜炎的表现。(二)心肺期 病程以发热、缺氧和低血压为主要特征。经过前驱期后,患者多数在发病12-48小时临床症状突然加重,并迅速发展成非心源性肺水肿引起的呼吸功能不全及血流动力学改变。表现为烦躁不安,迅速出现呼吸困难,唇指发绀,有严重低氧血症,呼吸频率大于35次/min,心率增快,吸入40%以上氧气时动脉氧分压仍低于60mmHg(8.0kPa),体检肺部可闻及粗大或细小罗音。X线胸片开始呈间质性肺水肿表现,可见细网状阴影、毛玻璃状改变或肺纹理增强;进展为肺泡性水肿后,胸片显示两肺弥漫性肺浸润及胸膜渗出,但肋膈角正常,病灶消散较心源性肺水肿慢。部分患者出现胸腔积液或心包积液。重症患者可出现低血压、休克、窦性心动过缓或心动过速、心律失常等。仅少数患者发现有眼结膜充血,球结膜水肿,皮肤黏膜出血点或出血斑。病程无明显的肾脏损害,亦无HFRS典型的五期经过。支气管镜检查:气道正常,没有支气管内黏膜损害。少数气道可见红斑,气道内吸出物做总蛋白、白蛋白及LDH测定,均明显增高,甚至超过血清水平[4]5肾综合征出血热的诊断:早期诊断:早期诊断是治疗成功的关键,早期诊断应遵循以下原则:5.1 流行病学史:在HFRS 疫区及流行季节,或2个月内有疫区旅居史,既往无HFRS病史,无HFRS疫苗接种史。5.2临床表现:凡具有三大主要症状与五期经过者诊断不困难。若有退热后病情加重或血压先低后高,尿量先少后多,或发热后出现不明原因的肾功能不全表现者,均应考虑的诊断;对于非典型病例、非肾脏损害表现突出的特殊病例的诊断,需借于实验室检查[5]。5.3实验室检查:5.3.1、血:白细胞升高、血小板下降、血红蛋白升高。早期出现异形淋巴或类白血病样反应均有助于诊断。5.3.2、尿:尿蛋白最早出现在病程的第二日,并迅速增至+ + + - + + + + ,可伴有红细胞、白细胞及管形及尿中出现膜样物。对早期诊断和非典型病例的诊断有重要意义。5.3.3、血清特异性抗体IgM阳性。5.3.4、恢复期抗体IgG上升4倍。5.3.5、病人血液中查到汉坦病毒RNA。6 肾综合征出血热的治疗:6.1 发热期的治疗:早期应用抗病毒治疗(病后5天以内)能减轻病情和缩短病程,可应用利巴韦林,恢复期血清等,但疗效尚不肯定,出血热单克隆抗体的应用尚在临床实验当中[6]。对体温过高、头痛剧烈、中毒症状重者可在严密观察的情况下应用解热镇痛药或皮质激素液体疗法仍然是HFRS治疗的基础,应结合病程,体温,血压,外渗程度及血液浓缩的情况,确定液体用量,张力及胶体液体的比例,预防低血压、休克的发生,对发热期入院治疗的病人,应力争作到不发生休克。6.2 低血压休克期的治疗:低血压休克期的治疗原则应为积极扩容,注意纠酸、保护重要脏器功能。肾综合征出血热低血压休克的病理生理变化为血浆外渗所导致的有效血容量下降,早期快速有效补充适当比例的晶、胶液体是治疗的关键,力争在休克发生的4小时以内纠正休克,超过6小时可因组织缺血造成多脏器的损害;常用液体有平衡盐,5%碳酸氢纳,胶体液体包括血浆、白蛋白及低分子右旋糖酐等,根据病人的不同情况选用不同比例,对于已经发生休克者可快速输入以下液体:5%碳酸氢纳250ml,平衡盐500 ml,白蛋白10~20克或血浆200 ml(以上为一个扩容单位),基层无条件者可用低分子右旋糖酐代替白蛋白,以上液体既有扩容同时可纠正和防止酸中毒,如应用适当可使血压迅速回升,回升后再调整速度及液体成份,液体应维持24小时以上,期间应密切观察血压,脉搏及血液浓缩指标,随时调整治疗;在输液的同时可应用西地兰等保护心脏功能,重症病人可应用皮质激素有减轻毒血症、增强心肌收缩力、稳定细胞膜作用,有利于休克的纠正;经上述治疗休克不能纠正者可在输液的同时应用血管活性药物,在血容量不足未纠正以前应尽量避免血管活性药物的应用,以防血管收缩造成肾功能损害加重,待休克纠正后若尿量仍少,可试用利尿药一方面可帮助判断少尿原因,另一方面可尽早排出休克过程中所进的过量液体,减少高血容量综合征的发生。6.3 少尿期的治疗:少尿期的主要病理生理过程为急性肾功能衰竭及由此而造成的多种并发症;包括:氮质血症、高血容量综合征、电解质紊乱、出血、感染。6.3.1稳定内环境:主要包括保持水、电解质及酸碱平衡,应根据病人的出量及实验室检查结果,随时调整水、电解质入量,液体量一般为先一天出量加500ml,张力为1/4。6.3.2利尿:少尿无尿是少尿期者可用速尿100mg~200mg/次,4~6小时一次。6.3.3导泻:肾功能衰竭病人少尿或无尿情况下,尿素氮等代谢产物不能排出是导致严重并发症的主要原因:导泻是简便有效的治疗方法,尤其适用于基层医院无透析条件的情况下;方法包括中药:大黄、番泻叶及口服甘露醇等方法 适用于高血容量综合征,高钾血症、氮质血症等的治疗。严重的消化道出血及循环衰竭时不能应用导泻疗法。6.3.4血液透析:(见后)6.4 相关严重并发症的治疗:肾综合征出血热少尿期的主要并发症有出血、感染及高血容量综合征所致的急性肺水肿、脑水肿等;少尿期出血的原因包括:继发纤溶亢进,高血容量综合征等,出血部位可在全身各系统,严重出血主要指消化道、呼吸道、颅内出血和肾破裂出血,一旦发生给HFRS的治疗带来极大的困难[7] [8],治疗方面除按一般内科治疗外,应根据病人的具体情况加用血小板悬液,新鲜血浆,凝血酶原复合物等补充因继发纤溶所导致的凝血因子和血小板缺乏,若伴有明显的高血容量则应采用透析和导泻等方法缓解高血压[ ]。高血容量综合征严重时可出现急性肺水肿和急性脑水肿,治疗上应预防和治疗相结合,对于休克病人,在血压纠正的前提下尽量避免液体的过量输入,血压稳定后应早期应用利尿药减少该综合征的发生和程度。出现高血容量综合征后可给予降压药,导泻和透析可排出体内多余水份,是治疗高血容量的有效方法。继发感染是HFRS少尿期的常见并发症,主要感染部位有呼吸道、泌尿道及腹腔等,由于多为医院感染,故耐药率高,治疗时应根据药敏情况选用抗生素,未有药敏前应选用广谱且肾毒性小的抗生素如头孢三代的功能,由于病人抵抗力差,故可同时应用静脉丙种球蛋白等协助控制感染[ ]。7 血液净化在HFRS的应用肾综合征出血热少尿期的主要病理生理变化为①、尿毒症 ②、电解质紊乱 ③、酸碱平衡紊乱 ④、高血容量综合征 ⑤、出血 ⑥、血液中炎症介质(因子)增加,以上改变相互影响,如尿毒症和高血容量可导致出血,出血可进一步加重肾功能损害。轻症病人经对症等治疗后肾功能逐渐恢复,上述病理生理过程好转,重症病人则多需要经血液净化治疗。6.1血液净化的方法: 传统的血液透析在肾综合征出血热的治疗中发挥了重要的作用,目前仍然是多数医院所选用的重要治疗方法,可以纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱,缓解尿毒症,纠正高血容量综合征等多种病理生理过程,减少并发症,有效地提高生存率。但在应用的过程中也存在一定的缺陷,包括:①、失平衡综合征 ②、血尿素氮反跳 ③、有效循环血量丢失致血压波动 ④、不能有效清除血液中的炎性介质等,其中前3部分主要因为透析速度快,时间短有关第四部分则主要受普通血液透析所用透析膜孔径小所限制,不能有效清除分子量较大的多种炎性介质。 连续性血液净化(CRRT)作为新的血液净化在多种内科危重病人的抢救中发挥了较好的作用[9],通过不同的治疗模式可缓解普通透析不能解决的问题,CVVH 和CVVHD为常用的治疗模式,由于其治疗时间长,毒素清除持续而缓慢,故低血容量和失衡综合征发生率明显下降,同时可清除血液中的多数大分子量的炎性介质,包括肿瘤坏死因子(TNFa),减少低血容量及炎性介质介导的肾脏损害[10],是肾综合征出血热治疗的有效方法。6.2 血液净化时机的选择:治疗时机的选择是血液净化成败的主要因素,传统的治疗适应症在治疗过程中已受到了不同程度的挑战?尽早透析可有效提高治疗效果,减少并发症,但过早的透析往往会造成有效循环血量不足,目前认为对重症病人当休克完全纠正后就可考虑血液净化,休克的纠正则以血压、心率及血红蛋白恢复正常作为休克纠正的重要指标,特别是血红蛋白恢复更为重要,因为该指标的持续好转,表明血容量已补足且无血浆继续外渗;应用连续性血液净化CVVH或CVVHD具有对血流动力学影响小的特点,在病情危重,急需血液净化时,上述指标可适当放宽。参考文献1 Khaioullina SF,Netski DM,Keump P,et al.Effects of tumor necrosis factor alpha on sin nombre virus infection in vitor.Jvirol,2000,74(24):11966~11971. 2 Nikura M,Maeda A, Ikegami T, et al.Modification of endothelial cell function by hantan virus infection:prolonged hyper-permeability induced by TNF-alpha ofhantan virus-infected endothelial cell mondayers.Arch Virol,2004,149(7):1279~1292.3王经伟,赵永华,李树臣等;肾综合征出血热患者T淋巴细胞亚群及IL-6、IL-10变化的研究;中华传染病杂志2005,23(3):180~1824 李兰娟;传染病学,第一版,北京:高等教育出版社,2004。5甄真,周俊英,孔丽等;非肾脏损害为主的肾综合征出血热早期诊断特点分析;中华传染病杂志2004,22(4):278~2796贾杰,感染病学 四川科技出版社,2001:116~1297刘泽富,白雪帆,何文革等;肾综合征出血热2263例;中华传染病杂志2003,21:365~3688白宪光,流行性出血热的肺部并发症,中华传染病杂志;1993,11:38~409季大玺,谢红浪,黎磊石等;连续肾替代疗法在重症急性肾功能衰竭治疗中的应用;中华内科杂志,19999,38:802~80510刘拉羊,邓红,孙晓娟等;应用连续性血液净化治疗重症肾综合征出血热45例临床分析;中国急救医学2004,24(5):370~371
前面讲过慢性乙型肝炎治疗的起点,即什么时间治疗、什么情况下治疗,我们的建议是转氨酶升高时治疗效果好,也就是专业上所说的免疫清除期治疗,当然不能一概而论;有些特定情况下可灵活掌握,包括转氨酶不高但B超有明显异常者、年龄较大者、家族中有不良肝病结局者。符合治疗条件者如何选择药物也是能否达到治疗目标的重要因素,目前抗病毒治疗的药物包括干扰素类和核苷类两大类,核苷类又包括拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定和恩替卡韦四种;干扰素的优点在于疗程明确,复发率低,但又存在治疗不方便、有一定副作用、部分情况下不能应用等缺点,所以适合于慢性乙型肝炎初治的病人、处于生育年龄阶段、肝功能损害不重的病人。核苷类抗病毒药物的优点在于服用方便、无副作用、乙肝病毒下降快等;但其主要缺点在于疗程不确定,用药时间最少在2~3年以上,而且必须达到E抗原血清转换后才可以停药,停药不当复发机会很高,对于E抗原阴性慢性乙型肝炎即所谓“小三阳”病人来说由于无该项指标,所以无明确停药时间。所以对于慢性乙型肝炎病人来说,在抗病毒治疗前一定要明确上述情况,根据自己的病情、工作、生活及特别的生理需求确定应用那种抗病毒治疗方案,切忌在不了解细节的情况下匆忙选用治疗方法,为以后的治疗增加不必要的麻烦。目前在门诊有许多生育年龄患者服用核苷类药物数年,肝功能及乙肝病毒水平均正常,但E抗原为发生血清学转换,现在要求妊娠,想停药来征求医生意见,其实这种情况比较难处理,不停要担心影响胎儿,停药担心病情反复。造成这种情况的原因有两方面:1 当初治疗时对疗程了解不够、对服药对生育的可能影响未考虑。2 可能对上述情况都了解,但选择适应症不理想,未达到预期的E抗原血清转换。至于选择那种核苷类药物,应进一步细致斟酌,总体来说应按照优化治疗的原则:起点点优化(选择好适应症和恰当的药物),12周、24周优化(结合乙肝病毒下降程度维持治疗或调正治疗),四种核苷类药物的各自优缺点即选择注意事项下次再说。
上图是慢性乙型肝炎的自然是,整个过程包括四个阶段,20岁以前为免疫耐受期,本阶段的特征是无自觉症状,肝功能正常、B超无异常改变,机体处于免疫耐受状态,没有自身清除病毒的能力,此阶段任何抗病毒治疗效果均不理想,应该定期观察,等待治疗机会。20岁到30岁为免疫清除期,表现为间断乏力、食纳减少,肝功能反复不正常、HBV-DNA反复波动,B超可能有肝光点粗、脾大等表现,机体处于免疫活跃状态,具有清除病毒的能力,此阶段治疗效果较好,可根据工作、生活及其他生理状况选择干扰素或核苷类抗病毒治疗。如果此阶段为治疗,经过机体的反复清除,可能进入病毒低复制状态,但这种情况不稳定,可再次出现反复,另外机体自身的免疫清除是以肝细胞的反复损害为代价的,在这种清除的过程中有些已经形成肝硬化或肝功能衰竭,也就是进入第四阶段。从上图可知;抗病毒治疗一定要仔细了解病情,选择适合的治疗时机才可能取得较好的治疗效果,过早治疗不但效果差而且为以后的治疗增加困难,太晚的治疗会耽误治疗造成不良后果。今日先谈治疗时机的选择,下一次谈治疗药物的选择。
肝硬化在中国主要有慢性乙型肝炎进展而形成,按照西医的理论属于不可逆性病理损害,可出现多种并发症(包括腹水形成、消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征等),部分可发展为肝细胞肝癌,危及病人生命;以往治疗以保肝及抗纤维化治疗为主,效果有限,上述并发症可反复出现和渐进性加重,最终因多种并发症或肝细胞肝癌导致死亡;10年前以拉米夫定为代表的核苷类抗病毒药物在国内上市,国内外传染病医师进行了多种形式的尝试,积累了许多治疗经验,当然,由于早期对疗程、停药等方面的认识的局限,也出现过一些因停药不当而导致病情加重的病例,在此期间台湾学者所完成的R.E.V.E.A.L研究在肝炎治疗方面具有重要的意义,甚至影响了全球慢性乙型肝炎的治疗理念。该研究显示,慢性乙型肝炎的远期预后与HBV-DNA水平及高水平HBV-DNA持续时间成正相关,即HBV-DNA越高、持续时间越长发展成失代偿期肝硬化或肝细胞肝癌的机会越多,而抗病毒治疗(当时只有拉米夫定),可延缓或阻断疾病的进展,改善预后。综合全球多方面的临床研究资料,全球肝病防治指南(包括美国、中国、亚太地区、欧洲)的基本内容高度一致,即合理的抗病毒治疗是延缓或阻断慢性乙型肝炎发展为肝硬化或肝细胞肝癌的重要方法,也是防止肝硬化进一步发展的有效方法,而传统的保肝及抗纤维化治疗只能属于辅助治疗,不必过分强调,应将有限的资源集中到合理的抗病毒治疗;这里要强调的是合理的抗病毒治疗,所谓的“合理”应该是在传染科专科医师的指导下进行;具体应注意一下问题:1 有无抗病毒治疗的必要性,主要根据HBV-DNA水平。2具有抗病毒治疗必要的病人应根据肝功能等基线特征确定是否为抗病毒治疗的最佳机会,基线特征对抗病毒治疗的长期疗效有重要影响,应合理把握。3是否有特殊的生理要求如育龄期青年男女等。4工作状况、经济状况能否保证治疗的要求。5特殊病例如肝硬化更应确保治疗的连续性,切忌随意停药。